1L en Manto (no más CHOP!)
Los iBTK para el Linfoma del Manto son potentes y es una excelente noticia, pero aún desde 2L en adelante. La mayoría de los pacientes sigue recibiendo RCHOP en primera línea. Así es, sólo RCHOP (no alternado). Los últimos 10 años la sobrevida de pacientes con Manto ha aumentado esencialmente por la optimización de la 1L. Aquí un llamado a revisar la evidencia y considerar un cambio urgente.
Hablar sobre Linfoma del Manto es como un tabú.
Recuerdo perfectamente a Steven Swerdlow presentar la revisión de la clasificación de la WHO en 2017 en el ICML de Lugano. Presentación larga de 90 minutos. Capítulo de Manto… silencio. Luego de una pausa, él dice — “hopeless” Fue lo único que dijo y pasó al siguiente tema. Risas incómodas en el público. Ninguna pregunta al final.
Esa misma sensación es la que siento cuando tocamos el tema por acá. Quizás es un reflejo de la debilidad de nuestro sistema y lo “hopeless” que nos hace sentir por nuestros pacientes. Nuestro trabajo finalmente es entregar esperanza concreta, o no?
¡Busquemos motivación!
En el curso LEx de este año la jornada con mayor audiencia, mejor evaluación y probablemente mejor discusión fue la sesión de Manto. El tabú se rompió!
En horario prime, cerca de 60 personas se congregaron y con profunda atención escucharon 2 charlas magistrales que posicionaron el tema en una perspectiva diferente. Esperanzadora. Si bien aún no se habla de curación, la expectativa de vida de este grupo de pacientes ha aumentado de manera brutal los últimos 10 años.
Los conceptos entregados por los presentadores fueron claros:
- Primera línea efectiva
- Uso de mantenimiento
- Trasplante autólogo
- iBTK en recaída.
- Buenas opciones a futuro
Primera línea efectiva (exacto, no más CHOP)
En LEx nadie dijo no más CHOP, pero todos lo pensamos.
La primera línea efectiva requiere un análogo de nucleósido antimetabolito como la Citarabina. La primera línea de tratamiento en cualquier guía internacional favorece esquemas basados en Citarabina. El protocolo del grupo Nórdico estableció el esquema alternado MaxiCHOP / DHAP en un fase 2 de una rama y por los resultados favorables ha sido integrado por la mayoría. Alternativamente, sin estudios comparativos, pueden utilizarse esquemas como HyperCVAD o incluso HiDAC.
Igualmente, los estudios pivotales STIL y BRIGHT de linfomas indolentes demostraron que el grupo más beneficado por Bendamustina fue el Manto (Figura 1). Y claro, la Bendamustina no es sólo un alquilante de tipo mostaza nitrogenada, también tiene un anillo benzimidazol que funciona como un análogo de nucleósido. También, la Bendamustina como privotal permite tratar pacientes de mayor edad, que usualmente no tolerarían esquemas con Citarabina.
En ausencia de Bendamustina o en pacientes mayores no aptos a citarabina o trasplante, agregar Bortezomib como el esquema VR-CAP también es una alternativa atractiva. Más aún con Bortezomib bioequivalente. Aunque aumenta la toxicidad, la sobrevida global aumenta de manera significativa sobre RCHOP (Figura 2).
O sea, no más CHOP.
Mantenimiento con Rituximab
El mantenimiento con antiCD20, ya sea Rituximab u Obinutuzumab es un tema que sigue siendo controversial.
Excepto en Manto.
Aquí, a diferencia de cualquier otra indicación, la administración continua de Rituximab aumenta de manera significativa la sobrevida de los pacientes (Figura 3).
De hecho, el grupo europeo de manto (European MCL Network) demostró que incluso sobre RCHOP como base, el beneficio de mantenimiento es sostenido en el tiempo. Además, mostraron que el mantenimiento hasta la progresión es factible, seguro y probablemente aumente la sobrevida respecto de un mantenimiento por tiempo limitado. Eso en tiempos de COVID es más complejo de llevar a la práctica.
Trasplante, iBTK y el futuro (>2025)
No me referiré a estos dos temas porque se salen de punto principal que es dejar de usar RCHOP como terapia única.
Sobre iBTK escribí un artículo al respecto: iBTK en Manto. Mantengo que los iBTK son esenciales en Manto, de momento, en segunda línea o máximo en tercera.
Y claramente el futuro, en linfomas en general, es atractivo de punto de vista de alternativas de alta eficacia, adecuado perfil de seguridad, libres de quimioterapia y potencialmente curativos. Aquí, las CAR-T cells tienen probablemente su mayor beneficio dentro de los linfomas.
¡Acceso urgente!
Si no hay que usar más CHOP, ¿por qué sigue siendo la opción en países como el nuestro para la mayoría de los pacientes?
Este año me ha tocado dar varias charlas sobre el uso de inhibidores de BTK en Manto con diversos grupos por separado. El feedback recibido es consistente y es la falta de acceso a diagnóstico y a terapias para Manto. Pareciera que años atrás se igualó al Manto con los otros linfomas indolentes.
Los linfomas son complejos y en muchos casos podemos simplificar categorías y tratarlos de manera similar.
Pero en Manto no.
Por todo lo que nos mueve, que es la salud y la sobrevida de nuestros pacientes, no podemos seguir subtratando a pacientes con Manto. Y esto no debe ser una pelea individual de cada médico o de cada hospital. Se necesita un movimiento ordenado para optimizar la categorización de nuestros pacientes. Así, un diagnóstico oportuno, de calidad y un tratamiento con el beneficio que corresponde es posible.
Incluso en nuestra realidad.
