CAR-T en linfoma: diferencias & similitudes entre 3 plataformas
Axi vs Tisa vs Liso cel en LNH B agresivos
Con 5 años desde la primera aprobación por la FDA, ya la terapia con CAR-T cells anti-CD19 es incluso una realidad en 2da línea para pacientes con linfomas no Hodgkin (LNH) B agresivos. Esta reciente indicación, primero para el producto Axi-cel (Kite — Gilead) y luego para Liso-cel (Celgene — BMS), ocurre gracias a los estudios pivotales fase 3 ZUMA-7 y TRANSFORM, respectivamente. Por el contrario, Tisa-cel (Novartis) no pasó el corte en su propio estudio fase 3 BELINDA. Ad portas, entonces, de la masificación de los CAR-T cells es lógico preguntarse cómo elegir el mejor producto. Aquí reviso algunos puntos que pudieran hacer la diferencia.
ESTRUCTURA Y PROCESO DE PRODUCCIÓN
Me referiré a los aspectos más importantes, destacando tanto sus similitudes, como sus diferencias. Si necesitas leer con más detalles respecto de las bases de la terapia celular con CAR-T cells sugiero revisar alguno de los excelentes reviews publicados (ver links: 1. CAR-T cells by Carl June NEJM 2018; 2. Advances in CAR-T cells mechanisms & functions by Larson & Maus, Nature Reviews Cancer 2021)
1. Estructura de la proteína quimérica (CAR)
Entonces, en primero lugar, estos 3 productos son CARs de tercera generación. Están compuestos por una inmunoglobulina de cadena simple dirigida contra CD19 usando el clon FMC63, seguidos de una molécula de activación que es CD3z y finalmente una segunda molécula de activación, ya sea CD28 (Axi-cel) ó CD137, también conocido como 41-BB (Tisa-cel y Liso-cel). Por otro lado, los tres productos tienen pequeñas diferencias en la estructura proteica a nivel de zonas de bisagra, regiones transmembrana y tamaño total. Es decir, la estructura es a grosso modo, similar, con diferencias potencialmente relevantes. Veremos luego…
2. Proceso de manufactura
Estos tres productos también tienen un proceso relativamente comparable, siendo el proceso lo que, además, ha patentado la industria. Todos los productos tienen como fuente a los linfocitos T autólogos del paciente obtenidos mediante una leucoaféresis estándar. Ninguno requiere una composición específica de linfocitos T previo a la manufactura, ni tampoco un recuento celular específico basal previo a la aféresis. Posteriormente, el proceso de purificación, expansión y activación también es relativamente comparable, obteniendo un producto final de alta viabilidad y logrando la dosis buscada de 2x10e6/Kg o 100x10e6 fija en menos de 2 semanas. En suma, si bien el proceso macro es comparable, ciertos detalles como el número de volemias a procesar en la aféresis o el recuento de linfocitos T obtenidos post aféresis pudieran fuertemente influenciar el producto final, no sabemos cómo son manejados por cada uno de ellos.
3. Infusión y cuidados
Finalmente, en todos los casos, la infusión ocurre luego de una terapia de acondicionamiento linfodepletor (realizada posterior a la leucoaféresis) mediante Ciclofosfamida y Fludarabina en dosis bajas. La infusión a los pacientes ocurre habitualmente en una unidad similar a infusiones de progenitores hematopoyéticos para trasplante. De ahí, los pacientes son monitorizados por 7–14 días en cuanto al desarrollo de toxicidades específicas, como el síndrome de liberación de citoquinas (CRS) y toxicidad neurológica (ICANS). Al alta, los pacientes no requieren manejo clínico específico salvo el seguimiento de acuerdo al protocolo clínico.
4. Eficacia
Lo interesante comienza aquí. Porque es muy llamativo que los tres productos comercialmente disponibles tienen muchísimas similitudes, pero los resultados de los ensayos clínicos es, no obstante, bastante disímil.
El estudio ZUMA-7, el primero en ser publicado, comparó la eficacia de Axi-cel respecto del “standard of care” (SOC) que es la quimioterapia de segunda línea basada en platinos seguido de consolidación con trasplante autólogo (TAMO). El desenlace primario fue la sobrevida libre de eventos (EFS), donde la rama experimental tratada con Axi-cel demostró una diferencia en EFS que fue significativa en su favor (Figura 1). Esta diferencia no fue observada en la sobrevida global (OS), aunque cerca del 50% de los pacientes tratados con SOC finalmente realizó un crossover a la rama Axi-cel y probablemente determinó la ausencia de diferencias en OS.
El segundo estudio positivo, TRANSFORM, comparó el uso de Liso-cel también contra el SOC. De igual manera, hubo una diferencia significativa en EFS en favor de Liso-cel respecto del SOC, sin diferencias en OS, pero también con muy importante crossover posterior a la progresión (Figura 2). Cabe destacar que la sobrevida global tuvo un HR de 0.51 y el intervalo de confianza justo no permitió significancia (0.26–1.00), pero es evidente la tendencia y con un mayor seguimiento estas diferencias deberían alcanzar significancia.
Finalmente, el estudio BELINDA tuvo un diseño similar, pero no hubo diferencias en EFS ni OS (Figura 3).
En síntesis, en un gran esfuerzo paralelo, tres productos de CAR-T cells diferentes, evaluados en tres ensayos similares, demostraron resultados relativamente contradictorios.
¿Qué explica que dos de los tres sean positivos y uno sea negativo?
¿Es el producto? ¿O es el ensayo clínico?
3 POTENCIALES DIFERENCIAS CLAVES
Mucho se ha discutido y escrito ya al respecto. Probablemente, la opinión dominante es la diferencia en el diseño de la proteína quimérica, es decir, el producto. En una encuesta por twitter a más de 100 expertos en el área, a la luz de los resultados de los ensayos clínicos, el 88% prefiere Axi-cel por sobre los otros. Algunos expertos alzan la voz, señalando que hay que tener cuidado de momento con las comparaciones, al existir diferencias adicionales en los diseños de los estudios clínicos y potenciales factores predictivos de respuesta que no han sido aún analizados con tiempo y profundidad.
En mi opinión, el producto es probablemente lo menos importante en la comparación de estos tres. Lo que pareciera sí ser relevante, nuevamente en mi humilde opinión, son los siguientes aspectos:
a. Quimioterapia puente
Este aspecto es clínicamente muy relevante.
Los pacientes incluidos en estos estudios clínicos son, en su gran mayoría, pacientes recaídos y refractarios con enfermedades usualmente muy agresivas. Tanto es así que sin tratamiento, la mediana de sobrevida de este grupo de pacientes oscila entre 2 y 6 meses. Considerando que existe un tiempo (muy variable) entre la indicación, el enrolamiento en el ensayo, la leucoaféresis y la infusión de las CAR-T cells, los ensayos fase 1 y fase 2 previos permitían libremente a los tratantes indicar quimioterapia “puente” a los pacientes que la requiriesen. Es decir, pacientes con enfermedad agresiva donde se estima que el tiempo a recibir las CAR-T cells pudiera ser muy largo y potencialmente poner en riesgo la vida del paciente, podían recibir quimioterapia para intentar mantener controlado el tumor.
De los 3 ensayos mencionados, estaba predefinida la forma de quimioterapia puente. ZUMA-7 no lo permitió, pero autorizó el uso de corticoides (36% lo recibió). TRANSFORM y BELINDA sí permitieron la quimioterapia, con esquemas previamente definidos como permitidos. En ambos casos, la mayoría de los pacientes sí recibió quimioterapia puente, en un 63% y 83%, respectivamente. En el primero, el 91% de quienes recibieron quimioterapia puente recibió sólo un ciclo. En BELINDA, sólo el 43% recibió un ciclo y el restante 57% dos o tres ciclos. Un aspecto relevante es que la quimioterapia puente ocurre en todos los casos entre la leucoaféresis y la infusión, para evitar afectar al producto celular previo a la manufactura.
Es decir, la quimioterapia puente, como se especifica en estos ensayos es muy diferente de la quimioterapia de rescate previo al TAMO. Acá, esta terapia tiene como objetivo ganar tiempo y nada más. Entonces, la quimioterapia puente es un reflejo directamente proporcional de 1. La agresividad de la enfermedad de los sujetos en estudio y 2. El tiempo entre leucoaféresis e infusión. Por lo tanto, los resultados de los ensayos pudieran diferir por estos aspectos.
b. Tiempo entre leucoaféresis e infusión
Como se deja entender el aspecto anterior, el tiempo de “entrega” del producto es clave.
También conviene hacer un breve análisis de qué implica este tiempo. Considerando que en estos ensayos la producción de CAR-T cells está centralizada, el proceso de manufactura exige una leucoaféresis que será congelada y enviada al centro previamente definido. Allá, será descongelada y sometida a la manufactura, para ser nuevamente congelada y enviada a infusión al centro de origen. O sea, este proceso puede ser tan rápido como 2 semanas en pacientes sometidos a CAR-T cells manufacturadas en el mismo centro, sin espera por motivos como relativos al equipamiento o reactivos (que ha ocurrido, en especial los primeros años para Tisa-cel), pero también puede ser de 2 ó 3 meses (o más…) para pacientes con envíos internacionales, con problemas de aduanas, reactivos y potenciales tiempos de espera por cualquier motivo. Aparte, la doble congelación de productos celulares que puede afectar la viabilidad, cantidad y calidad del producto celular final. Este aspecto es aún pobremente conocido.
Volviendo a los ensayos, este tiempo comienza a mostrar asociación al ojo externo con los resultados. En ZUMA-7 y TRANSFORM, los estudios con resultados positivos, la mediana en días fue de 13 y 26, mientras que para BELINDA, con resultados negativos, la mediana fue de 52 días. Casi la mitad del tiempo en este último caso ocurre en el procesamiento.
En síntesis, el tiempo entre leucoaféresis e infusión al paciente pareciera ser un determinante clave para la eficacia final. Considerando que todos los productos fueron congelados dos veces, pareciera que el tiempo per-se es un reflejo de calidad de la manufactura y, además, de potenciales riesgos asociados con pérdida de la calidad en los traslados. Este punto también queda por resolverse.
c. Dosis y cinética de CAR-T cells
Finalmente, un tercer punto clave y, en mi opinión, muy poco discutido.
La dosis de las terapias, como ocurre para los fármacos convencionales e incluso para los biológicos, es determinada en ensayos clínicos fase 1 mediante la dosis limitante de toxicidad (DLT), aspecto clave para que en los ensayos posteriores fase 2 y fase 3 la eficacia sea el desenlace a evaluar sin dudas de que la dosis pudiera tener un problema. Sin embargo, con muchas terapias biológicas avanzadas, la DLT pudiera funcionar de manera distinta, no lineal. De hecho, la DLT de los ensayos previos a los mencionados, fue definida en aproximadamente 2x10e6 células CAR-T /Kg o los 100 millones fijo, pero no bajo el concepto clásico de que la toxicidad limitase la efectividad.
Veamos los estudios ZUMA-1 y TRANSCEND, de Axi-cel y Liso-cel, respectivamente. En el primero, un ensayo fase 1/2, evaluó la DLT en 7 pacientes tratados con 2x10e6 CAR-T cells. La DLT se definió como efectos adversos relacionados a CAR-T a 30 días de infusión grado 3 o superior. Con la dosis definida, el 57% de los pacientes tuvo un efecto adverso grado 3 o superior relacionado (14% neurotoxicidad, ahora denominado ICANS; 57% síndrome de liberación de citoquinas o CRS). En el segundo, con mucho más detalle, las dosis evaluadas fueron fijas de 50, 100 y 150 millones de células. La incidencia de efectos adversos grado 3 o superior fue de 12% (10% ICANS y 2% CRS; Figura 4). Destaca que un paciente falleció en la dosis baja de 50 millones probablemente por causa relacionada por un daño alveolar difuso. Si bien no hubo señales entre la dosis de 100 y 150 millones, el comité de monitoreo de seguridad del estudio definió la DLT en 100 millones fija. De hecho, los autores escriben en los resultados que no hubo señales de tipo DLT. Es síntesis, a la fecha la dosis de CAR-T cells anti-CD19 en pacientes con linfoma es al menos tentativa, pero no necesariamente definida de manera permanente.
La “fármaco”-cinética de las CAR-T cells, por otro lado, ha sido igualmente poco comentada, pero de manera consistente, un factor predictor de respuesta completa y de duración de la respuesta. La cinética de las CAR-T cells puede evaluarse de varias maneras y por al menos 2 métodos, que son la medición del recuento absoluto de CAR-T cells en sangre (células por mm3) o la determinación de la concentración de secuencia genética CAR en sangre (copias por ug de ADN). En los estudios fase 1 y posteriores, los pacientes que tuvieron un peak de expansión mayor a la media tuvieron significativamente mayor probabilidad de lograr una respuesta completa (Figura 5). También, el área bajo la curva de la cinética se asocia con este desenlace, en especial con la duración de la respuesta. Lo interesante, es que la dosis peak no se asocia con mayor incidencia de toxicidad severa (Figura 5).
En resumen, la dosis de CAR-T cells de los distintos ensayos clínicos fase 3 impresiona tener un sesgo al menos considerable, que pudiera estar limitando los resultados. Dehecho, en los ensayos clínicos de mieloma múltiple, la respuesta es dosis dependiente, donde se han evaluado dosis desde 0.5 a 1.0 cells / Kg (Cilta-cel) hasta 800 millones fija (Ide-cel), sin cambios en DLT. Este aspecto pudiera ser crítico y, en mi opinión, está en deuda al momento de costear una terapia de esta magnitud.
RESUMEN
A la fecha, los resultados de eficacia de las CAR-T cells anti-CD19 en linfomas ha empujado el avance de la terapia a la clínica. Las aprobaciones regulatorias son necesarias, pero no alcanzan a definir las condiciones óptimas de tratamiento.
Por lo analizado, creo que los productos aprobados son muy similares y no hay elementos suficientes para discriminar a uno por sobre el otro. Los aspectos pendientes de quimioterapia puente, calidad y tiempos de manufactura y la dosis, son puntos críticos al momento de buscar la mejor respuesta.
