Fierro: mucho más que Anemia
Por casi un siglo, el manejo de la anemia por déficit de fierro ha sido un paradigma de la hematología. No obstante, un tercio de la población mundial aún sufre de anemia por déficit de fierro, algo que parece inaceptable en estos tiempos. Quizás, no se ha enfocado la raíz del problema y no se le ha dado la importancia que tiene. Aquí, un análisis al respecto.
De los temas que uno se expone extraoficialmente, es al fierro y la anemia. Socialmente, entre amigos, familia, compañeros de trabajo o incluso vía redes sociales, no es infrecuente escuchar que alguien está tomando fierro. Fuera de escuchar los más variados esquemas de uso, la sensación es que es un problema “light”. Que poco importa.
Cuando el déficit se agrava y la anemia es profunda, la situación cambia radicalmente y el manejo se hace casi intensivo. Los pacientes son expuestos a un gran número de estudios diagnósticos para evaluar la causa del déficit, para luego recibir altas dosis de fierro vía oral. Pero, como suele pasar, pocos meses después el/la paciente está asintomático/a, la anemia ya es mínima y el problema cae nuevamente a segundo plano.
Siendo algo tan frecuente, de diagnóstico simple y tratamiento de bajo costo, por qué el déficit de fierro sigue estando tan presente? A continuación, un breve análisis al respecto.
Busquemos el déficit de fierro, no la anemia
La medición del fierro es simple. El consenso actual considera déficit de fierro cuando: a) Ferritina es < 30 ug/L ó b) Saturación de Transferrina <20%. Además, dado que Ferritina es una proteína de fase aguda, en personas con estados inflamatorios agudos o crónicos, Ferritina <100 ug/L sugiere ferropenia (e igualmente Saturación <20%). Los puntos de corte actuales aumentaron la sensibilidad del test (92% vs 25%) manteniendo una excelente especificidad (97% vs 98%), en comparación con el punto de corte anterior de Ferritina <13 ug/L (AE. Mast et al. Clin Chem 1998). Pese a la clara manera de diagnosticar el déficit de fierro, los laboratorios no usan los rangos sugeridos y médicos no especialistas no diagnostican la ferropenia hasta muy avanzada.
En segundo lugar, al problema se suma que en la práctica clínica la secuencia parte al revés. La sospecha de déficit Fe ocurre en personas con anemia (microcítica, hipocroma e hiporegenerativa). Entonces, dado que obviamente el déficit de fierro siempre antecede a la anemia, llegamos tarde.
Y es que el tema es muy frecuente! La prevalencia mundial de anemia es del orden de un 35% y da cuenta del 8,8% de la carga de incapacidad global. Mientras la prevalencia en países en África supera el 50%, en países desarrollados es inferior al 5%. Independientemente, la primera causa de anemia en casi todas las regiones del mundo es el déficit de fierro. Lo que no se sabe es la prevalencia del déficit de fierro per se y es probable que sea superior al 50% de la población mundial.
Por qué no hacer el esquema al revés y, en vez de esperar la anemia, mejor estudiar/tratar a personas asintomáticas?
En Chile, desde 1951 se fortifica con fierro a la harina de trigo. Es muy posible que esta sea la principal razón detrás de la menor prevalencia (5%) de anemia en Chile (Encuesta Nacional de Salud, 2003), en comparación con el resto de Sudamérica (32%) (Kassebaum et al. Blood 2014). Es un excelente ejemplo de que tratar preventivamente el déficit de fierro impacta positivamente en la población.
Pese a que es un orgullo que Chile tenga números de país desarrollado, que el 5% de la población tenga activamente anemia ferropénica es, bajo parámetros actuales, insuficiente. Hay que hacer más. La fortificación de la harina es una gran medida, pero no erradica el problema. Porque además, si hay un 5% de personas con anemia, esto implica necesariamente que un número mayor vive con reservas insuficientes de fierro y probablemente sufra las consecuencias del déficit de fierro, sin anemia.
El déficit de fierro per se es clínicamente relevante
El fierro es el mineral más importante en el cuerpo humano. Fuera de su rol esencial en la hemoglobina para el transporte e intercambio gaseoso, el fierro cumple numerosas funciones en todas las células del cuerpo.
El cuerpo humano adulto requiere 20–25 mg de fierro al día. El principal destino es la eritropoyesis, pero todas las células del cuerpo utilizan fierro. En circulación, el fierro es transportado por la transferrina y posterior a su liberación a las células, el fierro se entrega fundamentalmente a la mitocondria, para formar parte de ferro-proteínas. Las ferro-proteínas son esenciales en la mitocondria, en especial para la cadena de fosforilación oxidativa, responsable la formación de la mayor cantidad de ATP en la célula. Así, las funciones celulares de todos los órganos y sistemas que dependen del metabolismo aeróbico, a su vez dependen de la disponibilidad de fierro.
El déficit de fierro, independiente del impacto en la formación de eritrocitos, clínicamente se asocia a numerosas manifestaciones, tales como: fatigabilidad, irritabilidad, prurito, regurgitación, alteración del tránsito gastrointestinal, sueño no reparador, síndrome de piernas inquietas, aumento del riesgo de infecciones y depresión (especialmente post-parto). Además, impacta negativamente en personas con insuficiencia cardiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia renal crónica, mujeres embarazadas y deportistas, incluso en ausencia de anemia.
El tratamiento de personas con déficit de fierro sin anemia es controversial. Aunque la evidencia de estudios clínicos es aún escasa o de moderada calidad, en muchas de las condiciones mencionadas, la sola normalización de los depósitos de fierro mejora parcial o completamente los síntomas. Considerando el costo y facilidad de las diferentes formas de suplementación, no tratar a personas con déficit de fierro y “observarlas” mientras desarrollan complicaciones parece un sin sentido.
Poblaciones de riesgo deben ser activamente estudiadas
Considerando que estudiar la cinética de fierro a nivel poblacional posiblemente no sea costo-efectivo, al menos debiese estudiarse a los grupos de mayor riesgo. Y los grupos de riesgo son los que requieren más fierro porque absorben menos o pierden más de lo normal.
Un adulto normal tiene 3000–5000mg de fierro (50 y 70 mg/Kg en mujeres y hombres, respectivamente). Diariamente se pierden 1–2mg principalmente a través de descamación celular, los que se compensan con una absorción duodenal de similar magnitud (principalmente vía fierro Heme). El resto de los requerimientos diarios de fierro (20–25mg/día) se obtienen vía reciclaje de eritrocitos senescentes en el sistema retículo-endotelial. El déficit de fierro ocurre cuando a) se pierde más fierro del que se absorbe y/o b) no se absorbe lo suficiente para compensar los requerimientos diarios.
Pese a que se conoce su tendencia a la ferropenia, la mayoría de estos grupos no son controlados preventivamente por niveles de fierro, ni suplementados. La excepción que demuestra la utilidad del seguimiento preventivo es el caso de las mujeres embarazadas. Cada embarazo significa un aumento en el requerimiento de fierro de 1000mg, por lo que se recomienda a toda mujer embarazada suplementar su dieta con 30–60mg fierro elemental al día (separado de la ingesta de calcio) durante todo el embarazo. Mujeres que reciben suplementación tienen menor riesgo de parto de pre-término y el recién nacido menor riesgo de bajo peso de nacimiento.
Es decir, aunque no existan recomendaciones ni evidencia específica para cada grupos de riesgo, los médicos debemos reconocerlos y estudiarlos activamente. Sino, la enorme prevalencia del déficit de fierro (y de anemia ferropriva) nunca será la mínima.
Suplementación y Tratamiento
El paradigma del tratamiento de la anemia por déficit de fierro es el aporte de fierro oral en dosis 100–200mg de fierro elemental al día, hasta normalizar hemoglobina y llenar depósitos. Se recomienda la toma en ayunas, idealmente en presencia de vitamina C o jugos cítricos para aumentar la efectividad de la absorción. Esto usualmente toma 3 a 6 meses, tras lo cual la mayoría de los pacientes queda en observación.
Este paradigma ha sido cuestionado últimamente y nuevas recomendaciones han emergido. Independientemente, lo más importante es comprender al paciente individualmente, manejar las formulaciones disponibles (contenido de fierro elemental) con sus limitaciones y hacer un tratamiento y seguimiento personalizado.
Personalmente, creo que el tratamiento de personas con déficit de fierro, con o sin anemia, debiese ser con dosis de 100mg de fierro elemental al día, vía oral. Considerando que aprox. un 50% de las personas tendrá malestar gastrointestinal por el fierro, limitando la adherencia, es recomendable usar el fierro día por medio (siempre). Esto se sustenta en la evidencia para mujeres embarazadas, donde la suplementación día por medio versus todos los días es igual de efectiva. Además, un estudio en 54 mujeres no embarazadas con déficit de fierro sin anemia demostró que a igual dosis, el fraccionamiento en días alternos tiene mejor perfil de absorción (menor elevación de hepcidina) y similar eficacia. Al normalizar los depósitos (y la hemoglobina en caso de anemia), es adecuado mantener una suplementación crónica con dosis bajas de fierro (30–60mg, día por medio), mientras se mantenga la causa que generó el déficit.
Fierro intravenoso es una excelente opción en casos específicos. Personas con malabsorción deben ser tratados rutinariamente con fierro intravenoso (cada 3–12 meses), al igual que personas con comorbilidades inflamatorias severas (e.g., enfermedad inflamatoria intestinal). Es también ideal cuando se necesita un alza rápida en los niveles de fierro (embarazo de segundo o tercer trimestre, anemia severa en testigos de Jehová). Y por último, como alternativa en personas con mala adherencia a terapia oral o con interacciones farmacológicas que impiden la correcta absorción (calcio, magnesio, zinc). De las formulaciones disponibles y aprobadas, el Fierro Carboximaltosa (Ferinject®) es deseable por sobre el clásico Fierro Sacarosa (Venofer®). En una dosis única se puede administrar hasta 1000mg, que además implica solamente un tiempo de 30 minutos de administración (dosis máxima de 20mg/Kg de peso).
Reflexión final
La prevalencia del déficit de fierro (y de la anemia) es enorme y su impacto en la sociedad es subvalorado. Mientras siga siendo así, no veremos mejoras significativas en la población.
Más allá del manejo específico, el mensaje más importante es considerar al fierro, antes que a la anemia. Tal como estamos atentos al colesterol antes que a la enfermedad cardiovascular y vitamina D antes que a la osteoporosis, el énfasis con el fierro debiese ser similar.
