Deauville 4 en PET final: ¿qué hacer?
Este tema es el que más me inquieta en el manejo de un linfoma, en especial si es agresivo. Como pocas enfermedades, un linfoma agresivo tiene una dicotomía muy marcada y, además, rápida: curación o no (aún); fin de tratamiento o pasar a 2da línea. El principal predictor de tal dicotomía es hoy el resultado del PET-CT de fin de tratamiento. Aunque la escala definida por expertos en Deauville tiene la intención de clarificar esta pregunta, existe un área gris — score Deauville 4. Aquí comento cómo lo interpreto y cómo me ayuda a tomar decisiones.
Es impresionante como el PET-CT aporta valor. Recuerdo perfectamente la primera vez que me tocó pedir uno para un paciente: año 2008. Era un lujo. Hoy es parte de las necesidades casi básicas para el mejor diagnóstico y tratamiento de un paciente con linfoma.
El valor del PET-CT se genera por:
- mejor etapificación de la enfermedad al diagnóstico
- evaluación de compromiso medular evitando biopsias
- evaluación dinámica de respuesta a tratamiento con PET-CT interino
- determinación de precisión de respuesta final a tratamiento.
Para no repetir información conocida, escribí tiempo atrás cómo usar el PET (https://cytohance.medium.com/c%C3%B3mo-usar-pet-ct-en-el-tratamiento-de-los-linfomas-f3f701ce12ce)
Deauville tiene una correlación “suficiente”
Sin embargo, la manera en que interpretamos el PET-CT no es blanco y negro. Su origen explica bien el por qué.
La escala de Deauville fue desarrollada por investigadores británicos con el objetivo de poder realizar evaluaciones multicéntricas con adecuada correlación para el estudio RATHL de Linfoma de Hodgkin (Figura 1). Con este fin se estudiaron 50 pacientes con linfoma de Hodgkin de 4 centros y se evaluó la correlación. Con criterios “conservadores”, hubo consenso en 44 de 50, con un kappa de 0.85 (0.74–0.96). Con un criterio de mayor sensibilidad, la correlación disminuyó a 41 de 50, bajando el kappa a 0.79 (0.67–0.90). Siendo estricto, hasta 1 de cada 3 casos pudiera caer fuera de correlación. No es poco.
De hecho, por lejos la mayor complejidad estuvo en los scores 3 y 4. Tanto así que el estudio RATHL utilizó el score de 3 como positivo. El resultado de esto fue muy criticado, puesto que los pacientes con Deauville 3 se comportaron clínicamente como negativos, muy similares a scores 1 y 2. En contraste, más controversia tuvo Deauville 4 (Figura 2). El caso del paciente 41, como ejemplo abajo, en la figura C con la flecha muestra captación residual al final del tratamiento. De los 4 centros participantes, dos de ellos lo catalogaron como Deauville 4, mientras que los otros 2 como Deauville 1! Lamentablemente no se comenta qué era lo correcto. Esta duda, representa fielmente el problema del score de Deauville 4 hasta hoy.
La conclusión del estudio original es que la correlación es “suficientemente robusta” para ser utilizada de manera multicéntrica. La validación del mismo estudio dos años después confirmó los resultados y mantuvo la misma frase en sus conclusiones: “suficiente”. Personalmente, con cierta experiencia, pienso que hay que ser cuidadoso en su interpretación y que una buena conversación con el/la radiólogo que lo interpreta es de muchísima ayuda.
Seguimiento de pacientes Deauville 4
El estudio clínico ECHELON-1 comparó ABVD como rama control de pacientes con Hodgkin avanzado versus AVD + Brentuximab (Adcetris; “A-AVD”). En el primer reporte del estudio, de los 1334 pacientes, sólo 32 tuvieron un PET-CT de fin de tratamiento Deauville 4 (2%), mientras que Deauville 5 fueron 91 (7%). En contraste, la gran mayoría tuvo un Deauville 1 de fin de tratamiento (869; 65%) o Deauville 2 (231; 17%). De interés, al momento de la publicación original con una mediana de seguimiento de 2 años, ocurrieron 287 eventos que incluyeron enfermedad refractaria (aquí Deauville 4 o 5 de fin de tratamiento), recaída o muerte. Es decir, los casos de fin de tratamiento con Deauville 4 y 5 combinados (123) dan cuenta sólo del 43% de los casos de progresión o muerte (Figura 3). El restante 57% de progresiones o muertes ocurrió en casos donde el PET-CT de fin de tratamiento era considerado como negativo. Es harto. Ojo.
Del seguimiento a largo plazo en 497 pacientes, podemos ver la complejidad del Deauville 4 (Figura 4). De los mismos 32 pacientes originales, 10 fueron evaluables en este seguimiento. De ellos, 5 recibieron tratamiento de 2da línea, ya sea con radiación (1) o quimioterapia y trasplante autólogo (4). Lamentablemente, no se ha publicado dirigidamente los outcomes de estos pacientes, en especial de quienes fueron observados.
Qué es la captación residual?
Un estudio muy interesante para contestar esta pregunta fue realizado en conjunto por 2 centros en Turin, Italia y la Clínica Mayo en EE.UU. El interés era evaluar la captación residual en masas mediastínicas, dada la complejidad del acceso a biopsias.
De 1270 casos retrospectivos, 42 de ellos tuvieron un PET-CT con captación residual en masas mediastínicas aisladas. Revisaron los PET-CT de esos pacientes en 34 casos (8 no disponibles). Ya es interesante que en la revisión, 3 casos lo recatalogaron como Deauville 2 (negativo), otros 3 como rebote tímico normal (Deauville X) y 16 como Deauville 5 (claramente positivos). Aparte, de los 42 pacientes, fue posible obtener una biopsia a la masa residual en 20 de ellos. Consistente con las dudas, en 10 de los 20 casos se demostró persistencia de linfoma, mientras que en el restante fue tejido normal o inflamatorio. Los detalles de cada seguimiento se visualizan en la Figura 4.
El concepto final que entrega el estudio mencionado de M. Novo y colaboradores es que la escala de Deauville es ciertamente imperfecta. En especial una captación en el PET-CT de fin de tratamiento “levemente” mayor al del hígado deja espacio para la subjetividad. Y podemos ver que incluso no es inhabitual que los resultados puedan ser recategorizados. Una revisión sistemática de incluyó 41 estudios confirma esta opinión (R. Frood et al. EJNMMI 2021). La escala de Deauville requiere optimización de criterios de reproducibilidad. De momento es la principal herramienta, pero sin dudas es aún mejorable.
Qué hago con Deauville 4?
Depende. Considerando lo expuesto anteriormente, depende del contexto y de la patología de base.
En contexto, un Deauville 4 con lesiones nuevas, aunque sea discretamente por sobre la captación hepática, siempre debe considerarse como progresión hasta demostrar lo contrario. Biopsiar esa lesión es, entonces, mandatorio. Un segundo concepto a contextualizar es el delta SUVmax, que ayuda mucho y bastante literatura lo respalda. No es lo mismo una lesión que al partir tiene un SUVmax de 9 y al terminar es de 4 cuando la captación hepática es de 2.5, que la misma lesión que al partir tenía un SUVmax de 20 y termina en el mismo 4. En el primer caso, es muy sugerente de enfermedad residual, mientras que para el segundo caso es muy sugerente de inflamación residual y probablemente en un seguimiento desaparezca. Y finalmente, el tercer contexto de dejar pasar al menos 6 semanas desde la última dosis de acuerdo con lo recomendado. Por mi parte, trato de dejar pasar 8 a 12 semanas, poniendo énfasis en que el PET-CT interino ha sido ya informativo y una enfermedad primariamente progresiva no debería ocurrir.
Por patologías ahora, asumiendo que fuera de Hodgkin hay incluso menos información, en Deauville 4 que excluye lesiones nuevas, delta SUVmax insuficiente y tiempos <6 semanas, lo que hago es:
- Hodgkin: seguimiento y repetir PET-CT en 3 meses. Si persiste captación rebiopsiar si es posible. Si aumenta captación de lesión conocida, asumo progresión.
- Difuso: la correlación de Deauville en difuso es peor que en Hodgkin y al mismo tiempo una respuesta parcial en difuso es casi siempre sinónimo de progresión. Deauville 4 debe rebiopsiarse o asumir enfermedad residual.
- Folicular: más complejo por la cinética de la enfermedad (aplica a otros indolentes equivalentes). Refuerza indicación de mantenimiento, sobretodo si FLIPI >1 o PRIMA-IPI intermedio o alto. Seguimiento con especial foco en ver comportamiento de la lesión residual a los 24 meses para POD24. Rebiopsiar sólo si sospecha de transformación.
- Manto: similar a folicular, agregando el valor del trasplante autólogo en primera línea para pacientes aptos.
- PTCL: en linfomas T la cosa es más compleja, ya que hay poca evidencia y alternativas. Pero pienso que refuerza la indicación de trasplante autólogo en primera remisión (parcial en este caso).
Finalmente; ¿qué NO hacer?
De acuerdo con los datos revisados desde el origen de la escala hasta el estudio controlado con biopsia Turín y Mayo Clinic, es categórico que a ciegas uno tiene 50% de probabilidades de equivocarse. Al menos en Hodgkin.
Lo que no hay que hacer, en mi opinión, es pasar a 2da línea o escalar de manera inmediata a todos los pacientes con Deauville 4. En la era en que estamos, donde limitar exposición a tratamiento y sus toxicidades es una posibilidad real, no hay que sobretratar. Especialmente si eso considera una terapia de alto costo o un trasplante en situación de salud con acceso limitado.
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